Ainda falta muito para que Rio Grande do Norte tenha um índice de letalidade da dengue dentro do recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), embora a epidemia deste ano tenha deixado poucas mortes no Estado. O organismo internacional estabelece menos de 1% de mortes um índice aceitável. Mas segundo o infectologista Luiz Alberto Marinho, esse percentual no Estado varia entre 3% e 4%. Dentre os motivos, a falta de infraestrutura básica das residências e acompanhamento adequado dos pacientes nos serviços de saúde. Confira a entrevista:
Depois de quase 20 anos que a dengue chegou a Natal ainda temos surtos epidêmicos...
Isso é no mundo todo, onde a dengue chegou. O sudeste asiático tem dengue há mais de 60 anos. Tudo isso se deve ao fato de que o mosquito convive com o homem na sua residência ou próximo dela. Ele é doméstico, dificilmente será erradicado. A própria Organização Mundial de Saúde (OMS) reconhece que erradicar o mosquito do tipo da dengue é quase impossível. O objetivo não é erradicar o mosquito, é tentar evitar epidemias. E que, quando a doença ocorra em determinada localidade, que as pessoas tenham acesso aos serviços de saúde e que o diagnóstico seja dado muito rapidamente porque a letalidade do dengue, segundo a OMS, deve ser bem menos que 1%. Entre nós, tem momentos que está 3%, 4%. Estamos muito longe de atingir esses ditames da OMS, que determinam ‘vamos conviver com ela’, só não sob a forma epidêmica, mas de forma endêmica com um aqui outro acolá. A doença fica controlada e as pessoas dificilmente morrem.
E qual o motivo de ser tão complicado ter esse controle?
É difícil porque é difícil controlar o inseto. Primeiro porque temos ambientes favoráveis com a proliferação de domicílios, principalmente na periferia, onde não existe um saneamento básico adequado. As pessoas não têm acesso à água corrente diariamente e durante 24 horas por dia para que você não precise acumular água. Já pensou casas e edifícios com caixas d’água? Isso só existe aqui, porque não tendo água permanentemente numa pressão adequada, você tem que ter caixas d’água. Além disso, se coloca toneis, baldes e tudo isso serve de criadouro do mosquito. Segundo lugar, vem a coleta de lixo. Você não pode ter nos terrenos baldios, nos quintais, nos jardins nenhum objeto que possa acumular água. Mas aqui em Natal você vê isso em via pública. Você sai aqui em Natal, você vê a céu aberto aquelas oficinas de carros, ferros velhos, aquilo tudo acumula água e pode servir de criadouro para esse mosquito. Dadas essas dificuldades de infraestrutura, além do fato do inseto ser hoje doméstico, é que fazem com que dificilmente se erradique essa doença pelo extermínio do mosquito. É, por isso, que a OMS diz que é praticamente impossível erradicar.
O senhor acredita que, por conviverem por tanto tempo com a doença, a população e o poder público “relaxaram” no combate ao mosquito?
Eu não acho que a população não seja culpada de nada. A quem cabe educar a população? É o poder público também. Então, essa história de um gestor, governador, prefeito ou secretário de saúde vir à imprensa para dizer que a população tem sua parte de culpa, até tem, mas ela não é culpada originalmente porque a educação dessa população também cabe ao poder público. Entre os anos 30 e 50 não tínhamos dengue. O problema é que a saúde pública foi se deteriorando e o mosquito praticamente voltou para ficar e dificilmente será excluído do meio urbano brasileiro. O controle é possível. Basta que se ofereça água encanada todos os dias e 24 horas por dia para que ninguém precise acumular água em balde, tonel, caixa d’água. Para que a coleta de lixo seja diária nos terrenos baldios, nos quintais. Aí a população também teria essa contribuição. Não jogar nesse próprio terreno, no seu jardim, no seu quintal, não deixar pneus ao relento. E para que a população entenda isso, ela precisa ser educada pelo poder público.
Por que não se conseguiria erradicar o mosquito novamente?
Na época em que ele foi erradicado no Brasil [década de 1950] não tinha plástico. Não tinha superpopulação nos centros urbanos. A nossa população rural era maior que a urbana. Então, todas essas modificações ajuntadas com o não fornecimento de água adequado diariamente, a não educação da população, a não coleta de lixo nas vias públicas fez com que a doença voltasse. E ao que parece, voltou para ficar.
Existe a situação da escassez de água, no Nordeste e no Sudeste mais recentemente. Algumas autoridades da Saúde Pública colocam isso como o principal fator para o desenvolvimento da epidemia neste ano por conta dos reservatórios de água caseiros. É isso mesmo?
Sim, mas é bom lembrar que a epidemia do Sudeste já acontecia antes do problema de água, desde os anos 1980. Nos anos 1990 e anos 2000 aconteceram surtos no Sudeste, principalmente no Rio de Janeiro, Espírito Santo, não tanto em São Paulo. Essa seca tenha ajudado muito na manutenção do inseto em São Paulo, porque as pessoas têm que acumular água em baldes, cisternas, toneis. Mas antes de acontecer esse problema da água, a doença já era epidêmica em praticamente todas as regiões do Brasil. A única região que não tem epidemias de dengue é a região Sul, mas aí é uma questão de clima. O inseto é exigente. Ele gosta de temperaturas quentes e úmidas. Consequentemente, no Sul, como o inverno ocorre com temperaturas abaixo de 15 graus, o inseto não suporta isso.
No Brasil já circulam quatro tipos da dengue (1, 2, 3 e 4). Na Ásia há relatos de mais um tipo da dengue, o DEN 5. Isso é confirmado?
Houve uma descrição que não foi admitida ainda pela OMS. Em meados de 2014, essa notícia foi divulgada, mas ainda não foi confirmada. Estamos na expectativa para saber se o tipo 5 realmente existe ou se foi uma variação entre os quatro já existentes.
Que tipo de medicamento deve se evitar no caso de suspeitas de dengue?
Os anti-inflamatórios estão contraindicados em suspeita, não precisa nem que você confirme. Isso pelo menos nos oito primeiros dias de manifestação dos sintomas. E é anti-inflamatórios de todo tipo: não-hormonais e hormonais, os corticóides. Eles podem predispor ao sangramento. Agora, não quer dizer que quem usou está condenado. Muita gente usou e principalmente no início, como o Ácido Acetilsalicílio, o AAS, muito usado no Brasil, mas é bom a gente saber que deve-se evitar. Para as dores e para a febre, nós temos os analgésicos e antitérmicos mais comuns como o paracetamol e a dipirona, principalmente em casos de suspeitas de dengue.
Existe alguma medida para evitar a evolução para o quadro hemorrágico?
Não. Admite-se que o paciente já está com o destino selado, uma vez iniciada a doença. Mas se o médico consegue acompanhar corretamente antes da forma hemorrágica se instalar, geralmente entre o terceiro e sexto dia, então você consegue conviver com a forma hemorrágica sem gravidade. Para se diminuir a letalidade e torná-la aceitável pela OMS, a gente precisa acompanhar todos os pacientes no início da doença até, pelo menos uma semana, que é quando a doença pode se tornar grave, principalmente, com o surgimento da forma hemorrágica.
A falta desse acompanhamento é um dos grandes responsáveis por esse índice de letalidade maior que o recomendado?
A falta e, às vezes, o incorreto acompanhamento. Isso depende muito do setor que o paciente procure. Se ele procura pela primeira vez o programa de Saúde da Família ou um posto de saúde, cabe ao profissional que o atendeu orientar o paciente para que, se ele apresentar alguma manifestação que indique gravidade, ele não volte ao posto de saúde, mas procure o hospital, porque ele já está dentro daquele risco de desenvolver a forma grave. É aquilo que a gente chama de sinais de alarme.
Quais são os sinais de alarme?
Entre o terceiro e o sexto dia, dor abdominal constante. A presença de sangramento. Vômitos, quatro cinco vezes durante um dia. Vomitar uma vez por dia não quer dizer sinal de alarme. Mas se numa manhã, ele vomita duas ou três vezes, isso pode ser sinal de alarme. Ele deve procurar o hospital. Tem sinais de alarme também detectados com exames, quando as plaquetas começam a cair e o hematócrito começa a aumentar. É um exame simples e todo mundo tem que ter direito quando o médico suspeita que ele pode estar desenvolvendo esses sinais de alarme. Nesse ponto, nossos serviços de saúde pecam muito. Os postos de saúde e muitas das equipes de saúde da família não têm à disposição todos os dias e 24 horas um hemograma para o médico poder acompanhar e dizer ‘você está apresentando sinais de alarme, então você deve ser atendido num hospital a partir de agora’.
Além da dengue hemorrágica, quais as outras formas graves?
Uma manifestação encefálica, uma encefalite, que a gente teve alguns casos aqui já durante esses 20 anos de dengue. Uma forma hepática grave, uma chamada hepatite fulminante pelo vírus da dengue. Embora sejam bem menos comuns, também são consideradas formas graves.
Luiz Alberto Carneiro Marinho: médico infectologista há 33 anos, é também professor do Departamento de Infectologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) e do curso de Medicina da Universidade Potiguar (UnP). Por três anos (2003 – 2006) foi diretor-geral do Hospital Giselda Trigueiro, unidade de referência em doenças infectocontagiosas no RN. Atualmente é médico do Hospital da Unimed em Natal.
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